Autismo e plano de saúde: 5 direitos que devem ser cobertos pelas operadoras

Após receber um diagnóstico de autismo é hora de buscar intervenção clínica para crianças com TEA. Nesse momento muitas famílias ficam em dúvidas quais são os direitos de pessoas autistas na saúde e o que é coberto pelo plano de saúde, para garantir que seu filho tenha tudo que precisa para se desenvolver.

É nesse cenário que o núcleo familiar entende o que o convênio consegue suprir as necessidades e possíveis limitações. No entanto, é essencial que as pessoas cuidadoras estejam cientes dos seus direitos e benefícios, e tudo aquilo que podem exigir das operadoras.

Para ajudar você, neste artigo vamos explorar 5 direitos que devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde para garantir o acesso à intervenção clínica necessária para pessoas com autismo. Confira na leitura!

Todo o plano de saúde atende autismo?

Será que as intervenções ofertadas pelo plano de saúde são previstas pelo rol da ANS? Existe algum tipo de limitação de número de sessões ou até mesmo dificuldade de direito ao reembolso das despesas médicas das operadoras?

São muitas perguntas que podem criar ainda mais nervosismo em famílias que estão começando nessa jornada. Felizmente, o plano de saúde pode ser uma fonte importante de suporte médico nesse processo.

A resposta é sim! É um direito garantido por lei, de todas as famílias de pessoas no espectro, ter a cobertura ampla de planos de saúde para o tratamento e intervenções multidisciplinares de autismo.

Isso está previsto no cumprimento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo estratégias de musicoterapia, por exemplo.

Caso o plano de saúde não possui essa cobertura disponível em sua rede de atendimento, ele deve oferecer a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada, como em clínicas parceiras, por exemplo.

Aqui na Genial Care, temos parceria com alguns planos de saúde, como:

• Care Plus;
• Porto Seguro;
• Amil One;
• Alice Saúde;
• Vivest.

Mas é importante lembrar que, também aceitamos qualquer plano de saúde por meio de reembolso, por isso, se você não tem nenhum desses listados, não deveria ser um impedimento para conseguir as intervenções clínicas de qualidade.

Nesse caso, é interessante que você cheque essa possibilidade com a sua operadora antes de iniciar os atendimentos.

O que as famílias podem ter acesso pelo plano de saúde?

Como o autismo é um transtorno do neurodesenvolvimento, que muda a forma como as pessoas veem e interagem com o mundo, é muito importante encontrar intervenções de qualidade para garantir autonomia e independência da criança.

Nesse cenário, os planos de saúde são uma ferramenta poderosa para famílias que estão buscando fornecer o melhor para crianças no espectro. A seguir, separamos os 5 direitos principais que o plano de saúde é obrigado a garantir nesse sentido:

1. Direito à Cobertura

De acordo com a legislação vigente, as operadoras de planos de saúde precisam oferecer cobertura para as intervenções de Transtornos do espectro autista (TEA). Isso inclui serviços de avaliação diagnóstica, terapias comportamentais, terapias de fala e linguagem, terapias ocupacionais, fisioterapia e outras estratégias médicas necessárias no desenvolvimento da criança.

2. Rol de Procedimentos

É um direito de todas as famílias com TEA ter a cobertura da operadora de plano de saúde no cumprimento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Esse documento estabelece os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura básica pelos planos de saúde. Ou seja, determina a cobertura mínima obrigatória válida para os planos contratados.

Além disso, segundo a ANS, pessoas diagnosticadas com TEA têm um limite diferenciado para sessões de terapia e intervenções. No entanto, e lei não é definido pelo máximo de horas de intervenção, mas sim pelo limite mínimo.

Verifique se todas as terapias e serviços essenciais estão contemplados no rol e se não existe nenhum tipo de negação quanto a ultrapassar as sessões pré-determinadas pela ANS.

3. Prazo de Carência

É importante que a família entenda quais são os prazos de carência estabelecidos pela legislação. A Lei dos Planos de Saúde prevê prazos de até 180 dias após a conclusão do contrato para a cobertura de procedimentos relacionados ao autismo.

Não existe nenhum tipo de carência estendida para iniciar as intervenções, por isso, é importante ficar de olho nas operadoras e possíveis prazos, evitando ampliação de tempo em um período excessivamente longo.

Além disso, todos os planos de saúde seguem prazos determinados para a realização de procedimentos. Essas datas são definidas a partir da Resolução Normativa 259, de 2011. Atualmente, os prazos são os seguintes:

• Serviços de urgência e emergência: atendimento imediato;
• Exames de análises clínicas: prazo de 3 dias úteis;
• Consultas básicas (pediatra, clínico geral): prazo de 7 dias úteis;
• Agendar terapias e consultas com especialistas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia: 10 dias úteis;
• Agendar consulta com médicos especialistas em psiquiatria e neurologia: 14 dias úteis;
• Realização de procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis.

4. Rede Credenciada

É importante que a operadora de plano de saúde possua uma rede credenciada de profissionais e instituições especializadas em autismo para oferecer para a família.

Por isso, garanta que você tenha acesso a profissionais qualificados da psicologia, neuropediatria, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, que forneçam os serviços necessários para a criança no espectro.

5. Reembolso

Caso a operadora não possua profissionais especializados em sua rede credenciada, a família tem o direito de solicitar o reembolso de despesas médicas e terapêuticas em clínicas multidisciplinares da sua escolha.

Guarde todos os comprovantes e recibos dos serviços prestados por profissionais não credenciados, entenda quais são as regras estabelecidas pelo plano de saúde e peça o reembolso dos valores investidos em intervenção.

Direitos de autistas vão além do plano de saúde

Desde 2012, com a instituição da Lei Berenice PianaLei Federal n.º 12.764, pessoas autistas são consideradas pessoas com deficiência para todos os efeitos legais, tendo seus direitos assegurados no sistema de saúde, como:

• Diagnóstico precoce;
• Atendimento multidisciplinar;
• Medicamentos;
• Informações que auxiliem no diagnóstico e intervenções;
• Acesso à educação;
• Acesso ao ensino profissionalizante;
• Acesso à moradia;
• Acesso ao mercado de trabalho;
• Acesso à previdência e assistência social.

Por isso, mesmo as famílias sem plano de saúde contam com direitos que garantem o acesso ao diagnóstico e intervenção para TEA pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Lembre-se: caso haja recusa indevida de cobertura ou descumprimento dos direitos garantidos por lei, você pode recorrer aos órgãos de defesa do consumidor, como o PROCON e a ANS.

Esses órgãos têm o poder de intervir e mediar conflitos entre as partes, garantindo sempre o cumprimento do que é previsto por lei.

Conclusão

É muito importante que todas as famílias entendam que durante a jornada de conhecimento sobre autismo, é fundamental saber mais sobre as legislações e direitos que garantem o melhor para suas crianças no espectro autista.

Ao compreender a necessidade de avaliações abrangentes, terapias especializadas, acesso a profissionais qualificados, intervenções, suporte a medicamentos, você está fortalecendo o bem-estar da criança no espectro.

Lembre-se de que cada direito é essencial para proporcionar um ambiente propício ao desenvolvimento das crianças com autismo. Ao conhecer esses direitos, você não apenas defende o bem-estar de seus filhos, mas contribui para uma conscientização mais ampla sobre a importância da inclusão.

Compreender e reivindicar esses cinco direitos é essencial para garantir que as crianças com autismo recebam o suporte necessário. Fique atento aos detalhes do seu plano de saúde e esteja preparado para defender esses direitos, pois cada conquista nesta jornada faz a diferença na vida de uma criança com autismo.

Esteja sempre atualizado sobre os direitos e recursos disponíveis para você e sua família. Continue se informando, e, se necessário, busque apoio para garantir que esses direitos sejam respeitados.

A busca pela melhor qualidade de vida para crianças no espectro autista é uma jornada coletiva, e cada passo conta.

Se quiser entender mais sobre nosso serviço, clique no banner abaixo e preencha o formulário: