Direitos dos autistas rol taxativo

Rol taxativo da ANS: como ele afeta famílias que convivem com o autismo?

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Gabriela Bandeira

09 de junho de 2022

O Supremo Tribunal de Justiça (STJ) decidiu pelo rol taxativo de procedimentos da ANS. Isso significa que, as operadoras dos planos de saúde são desobrigadas de cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora. 

Em debate desde 2021, quando o julgamento foi suspenso e adiado para o ano seguinte, a discussão pode trazer mudanças que vão impactar muitas famílias, como as que convivem com o autismo no Brasil, uma vez que intervenções como as baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), por exemplo, não constam no rol da ANS. 

Neste artigo, feito em parceria com a advogada e especialista em Direito da Saúde e Educação para o autismo, Diana Serpe, explicamos mais detalhes sobre o tema.

Rol de procedimentos da ANS: o que é e como funciona?

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura básica pelos planos de saúde. Ou seja, determina a cobertura mínima obrigatória válida para os planos contratados.

Em vigor desde janeiro de 1999, esse rol passa por uma nova revisão a cada dois anos. Para isso, é escolhido um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, operadoras de planos de saúde, profissionais de saúde que atuam nos planos e técnicos da ANS.

Esse grupo se reúne para construir uma proposta que, posteriormente, é submetida à avaliação da sociedade, por meio de consulta pública no site da ANS, antes de seguir para votação no STJ. 

O relator desta proposta recente é o ministro Luis Felipe Salomão, que durante a primeira votação no ano passado foi favorável à taxatividade da lista editada pela ANS. Na votação realizada agora em junho, o resultado foi de 6 ministros a favor da taxatividade do rol, contra 3 ministros que votaram desfavoráveis. 

Rol taxativo ou exemplificativo: o que isso significa?

É importante entender qual a diferença entre um rol de procedimentos taxativo ou exemplificativo:

  • Taxativo: segue uma lista definitiva (limitada) definida pela agência legisladora. Nesta caso, a lista usada será a Resolução Normativa (RN) Nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que incorporou 69 novos procedimentos ao rol;
  • Exemplificativo: em contrapartida, um rol exemplificativo é aquele que lista procedimentos mínimos obrigatórios, porém, contempla procedimentos mais modernos e técnicas específicas, assim como indicações médicas não constantes no rol de procedimentos.

Algo importante a se entender quando falamos do rol exemplificativo, o que atualmente está em vigência, é que ele é passível de interpretação. Isso significa que podem ser concedidos procedimentos além dos previstos.   

Como essa votação afeta pessoas autistas?

Sabemos que as terapias baseadas em evidências científicas são mais indicadas para intervenções no autismo, sendo aquelas fundamentadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) as principais no que diz respeito ao tratamento do TEA. 

Mas muitos dos procedimentos indicados para pessoas com autismo, por exemplo, não constam hoje na lista do rol de procedimentos da ANS. Ou seja, uma vez que é entendida que o a lista é taxativa, os planos de saúde podem ser desobrigados a cobrir ou reembolsar estas terapias e outras que são usadas como intervenções no TEA

Com isso, muitas famílias precisariam desembolsar quantias altas para realização dos procedimentos. Vale lembrar ainda que atualmente a determinação mínima é de que os planos arquem com 20 horas de terapias por semana. Ou seja, muitas famílias já precisam pagar uma parte dos procedimentos por conta própria.  

Diana reforça que mesmo com a decisão do rol taxativo, o STJ deve discutir a situação de pessoas com autismo e suas famílias de maneira específica.

Lei 14.307 e o rol da ANS

Em março, o presidente Jair Bolsonaro sancionou a Lei 14.307/2022, referente ao processo de atualização das coberturas do rol de procedimentos da ANS. A legislação em questão trata da obrigatoriedade no custeio de tratamentos orais e de uso domiciliar para o câncer.

Ela aborda ainda novos prazos para a atualização do rol de procedimentos da ANS, bem como a criação de uma comissão para análise de novos procedimentos e outros pontos. Sendo assim, a agência reguladora segue sendo responsável pela elaboração do rol de procedimentos de cobertura mínima pelos planos de saúde e já se posicionou favorável à taxatividade da lista.

Com o rol taxativo, tudo está perdido?

De acordo com Diana, mesmo que a decisão do STJ seja lamentável, ela não significa que o rol taxativo passa a vigorar a partir de agora. “A decisão proferida pelo STJ que julgou pela taxatividade do rol de procedimentos da ANS ocorreu em um processo sem efeito vinculante. Portanto, não é uma decisão que obrigatoriamente será seguida por todos os tribunais. É uma decisão péssima? Claro que é! É uma decisão péssima e assustadora. Mas, o Ministro Villas Bôas, listou exceções para a taxatividade do rol, ou seja, situações que apesar do procedimento/tratamento não estar no rol o plano deverá disponibilizar”.

Ela ainda continua, explicando que ainda é possível entrar com liminar contra os planos de saúde para conseguir o tratamento. “esse julgamento deu mais força para os planos negarem os atendimentos com fundamento de “naõ estar no rol de procedimentos da ANS, mas isso já ocorria na pratica. Porém, continuaremos judicializando as negativas com argumentos e chances de êxito tão bons quanto já tínhamos para termos os tratamentos por meio de decisões judiciais.

“No caso do autismo, por exemplo, como são tratamentos específicos e que já constam, inclusive, a ABA lá no no rol de procedimentos da ANS. O plano pode negar, mas ele já fazia isso antes e nós vamos continuar tendo que judicializar para conseguir o tratamento mais adequado para cada pessoa”, explica.
Importante mencionar também que os processos que já terminaram, que não há mais possibilidade de qualquer recurso , jamais serão modificados. Decisão terminativa não pode ser modificada.

Para saber mais sobre os direitos das pessoas autistas e suas famílias, leia nosso blog.

 

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Escrito por:

Gabriela Bandeira

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