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Rol taxativo

Rol taxativo da ANS: como ele afeta famílias que convivem com o autismo?

O Presidente Jair Bolsonaro (PL) sancionou o projeto de projeto de Lei n° 2033/22 que acaba com o caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão ocorreu na última quarta-feira, dia 21 de setembro de 2022.

A partir de agora, a lei determina que os planos de saúde ofereçam os tratamentos solicitados, e os beneficiários dos planos de saúde poderão solicitar cobertura para tratamentos que não estão na lista da ANS, ampliando a cobertura dos planos de saúde em relação a exames, medicamentos, tratamentos e hospitais.

Neste artigo, feito em parceria com a advogada e especialista em Direito da Saúde e Educação para o autismo, Diana Serpe, explicamos mais detalhes sobre o tema.

Decisão do STF

Em debate desde 2021, quando o julgamento foi suspenso e adiado para o ano seguinte, a discussão era de que muitas mudanças seriam feitas, e impactar as famílias, como as que convivem com o autismo no Brasil, uma vez que intervenções como as baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), por exemplo, não constam no rol da ANS.

Ainda em junho deste ano (2022), o Supremo Tribunal de Justiça (STJ) havia decidido pelo rol taxativo de procedimentos da ANS. Isto é: as operadoras dos planos de saúde eram desobrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora.

Entretanto, um mês após a decisão do STF, o Senado aprovou o projeto de lei que coloca fim ao rol taxativo e obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos não previstos na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Câmara dos Deputados já havia aprovado o PL no início de agosto, dia 3.

Rol de procedimentos da ANS: o que é e como funciona?

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura básica pelos planos de saúde. Ou seja, determina a cobertura mínima obrigatória válida para os planos contratados.

Em vigor desde janeiro de 1999, esse rol passa por uma nova revisão a cada dois anos. Para isso, é escolhido um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, operadoras de planos de saúde, profissionais de saúde que atuam nos planos e técnicos da ANS.

Esse grupo se reúne para construir uma proposta que, posteriormente, é submetida à avaliação da sociedade, por meio de consulta pública no site da ANS, antes de seguir para votação no STJ.

O relator desta proposta recente é o ministro Luis Felipe Salomão, que durante a primeira votação no ano passado foi favorável à taxatividade da lista editada pela ANS. Na votação realizada agora em junho, o resultado foi de 6 ministros a favor da taxatividade do rol, contra 3 ministros que votaram desfavoráveis.

Rol taxativo ou exemplificativo: o que isso significa?

É importante entender qual a diferença entre um rol de procedimentos taxativo ou exemplificativo:

  • Taxativo: segue uma lista definitiva (limitada) definida pela agência legisladora. Nesta caso, a lista usada será a Resolução Normativa (RN) Nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que incorporou 69 novos procedimentos ao rol;
  • Exemplificativo: em contrapartida, um rol exemplificativo é aquele que lista procedimentos mínimos obrigatórios, porém, contempla procedimentos mais modernos e técnicas específicas, assim como indicações médicas não constantes no rol de procedimentos.

Algo importante a se entender quando falamos do rol exemplificativo, o que atualmente está em vigência, é que ele é passível de interpretação. Isso significa que podem ser concedidos procedimentos além dos previstos.

Como a decisão do Supremo afetava pessoas autistas?

Sabemos que as terapias baseadas em evidências científicas são mais indicadas para intervenções no autismo, sendo aquelas fundamentadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) as principais no que diz respeito ao tratamento do TEA.

Como muitos procedimentos indicados para pessoas com autismo não constam na lista do rol de procedimentos da ANS, muitas famílias precisariam desembolsar quantias altas para realização dos procedimentos e terapias. Visto que os planos de saúde não são mais obrigados a cobrir as consultas.

Vale lembrar ainda que atualmente a determinação mínima é de que os planos arquem com 20 horas de terapias por semana. Ou seja, muitas famílias já precisam pagar uma parte dos procedimentos por conta própria.

Diana reforça que mesmo com a decisão do rol taxativo, o STJ deve discutir a situação de pessoas com autismo e suas famílias de maneira específica.

Lei 14.307 e o rol da ANS

Em março de 2022, o presidente Jair Bolsonaro sancionou a Lei 14.307/2022, referente ao processo de atualização das coberturas do rol de procedimentos da ANS. A legislação em questão trata da obrigatoriedade no custeio de tratamentos orais e de uso domiciliar para o câncer.

Ela aborda ainda novos prazos para a atualização do rol de procedimentos da ANS, bem como a criação de uma comissão para análise de novos procedimentos e outros pontos. Sendo assim, a agência reguladora segue sendo responsável pela elaboração do rol de procedimentos de cobertura mínima pelos planos de saúde e já se posicionou favorável à taxatividade da lista.

Com o rol taxativo, tudo estava perdido?

De acordo com Diana, mesmo que a decisão do STJ seja lamentável, ela não significa que o rol taxativo passa a vigorar a partir da aprovação. E de fato não foi, visto que a decisão de Jair Bolsonaro, a de sancionar o PL 2033/22, derruba a decisão do STJ.

Diana comenta que, “a decisão proferida pelo STJ que julgou pela taxatividade do rol de procedimentos da ANS ocorreu em um processo sem efeito vinculante. Portanto, não é uma decisão que obrigatoriamente será seguida por todos os tribunais. É uma decisão péssima? Claro que é! É uma decisão péssima e assustadora. Mas, o Ministro Villas Bôas, listou exceções para a taxatividade do rol, ou seja, situações que apesar do procedimento/tratamento não estar no rol o plano deverá disponibilizar.”

“No caso do autismo, por exemplo, como são tratamentos específicos e que já constam, inclusive, a ABA lá no no rol de procedimentos da ANS. O plano pode negar, mas ele já fazia isso antes e nós vamos continuar tendo que judicializar para conseguir o tratamento mais adequado para cada pessoa”, explica.

Com a sanção de Jair Bolsonaro, os planos de saúde voltam a oferecer os serviços solicitados pelos beneficiários, inclusive as práticas que beneficiam o desenvolvimento de pessoas autistas.

Para saber mais sobre os direitos das pessoas autistas e suas famílias, leia nosso blog.

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