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Com o passar dos anos, podemos ver um aumento dos diagnósticos do Transtorno do Espectro Autista. Inclusive, na última pesquisa sobre prevalência de autismo feita pelo CDC, o relatório mostra que 1 em cada 36 pessoas estão no espectro autista.
Isso não significa que existe uma “epidemia” de autismo, mas sim, que cada vez mais pessoas estão entendendo seus sinais de TEA por meio da representatividade e inclusão, fazendo que busquem conhecer melhor suas características, até um possível diagnóstico.
Mas mesmo com o aumento de diagnósticos, ainda existe muita dificuldade em encontrar informações verdadeiras e acessíveis sobre os transtornos. E isso, se reflete no mercado de planos de saúde.
Muitas pessoas não sabem dos direitos que as pessoas autistas têm na saúde, como é o caso do reembolso de plano de saúde para o tratamento integral de autismo. Por isso, este conteúdo irá te ajudar a entender se pessoas autistas têm direito a reembolso de planos de saúde e como isso funciona. Acompanhe!
Existe reembolso de plano de saúde para tratamento de autismo?
Primeiro, é preciso entender que, de acordo com a legislação vigente, as operadoras de saúde precisam oferecer cobertura para as intervenções de autismo. Isso inclui desde o diagnóstico, até as terapias comportamentais, de fala, motoras e outras estratégias médicas necessárias no desenvolvimento infantil e de acordo com o pedido médico.
Assim, o plano de saúde deve oferecer uma rede própria ou credenciada, tanto de profissionais quanto de instituições especializadas, para a família conseguir esse acompanhamento da criança.
Quando não existem profissionais próprios nem credenciados na rede da operadora, as famílias têm direito a solicitar o reembolso do plano de saúde das despesas médicas e terapêuticas nas clínicas escolhidas por elas.
Assim, tanto o reembolso de plano de saúde, quanto o acesso às intervenções de qualidade, são um direito assegurado para as famílias atípicas pela Lei Berenice Piana. Esse reembolso está previsto pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
Mas é muito importante ressaltar que, embora essa cobertura para as intervenções de autismo sejam obrigatórias, a família precisa verificar todas as condições específicas de cada plano de saúde, desde abrangência geográfica, período de carência e possíveis limitações de cobertura.
Por isso, para conseguir o reembolso de plano de saúde, é importante entrar em contato com a operadora conferindo as condições.
O plano pode cobrar coparticipação de autista?
Outra dúvida frequente no processo de reembolso de plano de saúde para autismo, é a cobrança de coparticipação da operadora em atendimentos médicos ou terapêuticos. Quando falamos de pessoas autistas, precisamos lembrar que, infelizmente, não existe uma equidade de acesso aos cuidados de saúde adequados.
Hoje não existe nenhuma legislação vigente para a cobrança de coparticipação, mas algumas regras definidas pela ANS, que determinam que:
- Não é permitido cobrar 100% do valor do procedimento ou consulta;
- Não é permitido variar os valores cobrados com base no laudo da pessoa;
- A operadora do plano de saúde deve detalhar no contrato os percentuais de coparticipação e suas diferentes modalidades (consultas, exames e procedimentos), estabelecendo um limite máximo para cada um.
- A operadora tem a liberdade de definir a taxa de coparticipação para cada procedimento.
Em relação a este último ponto, as decisões do Superior Tribunal de Justiça têm aplicado a limitação da coparticipação em 50% do valor acordado entre a operadora e o respectivo prestador de serviço.
Quando pensamos em coparticipação no TEA, também é importante lembrarmos do Rol de procedimentos da ANS, uma lista de procedimentos, exames, intervenções e tratamentos com cobertura básica pelos planos de saúde.
Os contratos de planos de saúde geralmente incluem disposições sobre coparticipações para exames e consultas, com limites de valor por procedimento ou consulta realizada.
Normalmente, internações não estão sujeitas a coparticipações, exceto aquelas relacionadas à saúde mental, que devem ser especificadas no contrato. No entanto, a resolução normativa da ANS 469/2021 prevê número de sessões ilimitadas para tratamento de TEA.
Mesmo que as sessões de intervenção sejam limitadas, a coparticipação ainda existe para outras estratégias médicas. Por isso, é fundamental que o beneficiário entenda com o plano de saúde como funciona essas regras.
Além disso, segundo a ANS, pessoas diagnosticadas com TEA têm um limite diferenciado para sessões de terapia e intervenções. No entanto, a lei não é definida pelo máximo de horas de intervenção, mas sim pelo limite mínimo.
O que acontece é que tivemos algumas mudanças e novas sanções sobre o Rol da ANS ser ou não taxativo, o que pode acabar mudando e interferindo na cobrança de coparticipação do reembolso de planos de saúde.
Por isso, sempre verifique se todas as terapias e serviços essenciais estão contemplados no rol e se não existe nenhum tipo de negação quanto a ultrapassar as sessões pré-determinadas pela ANS.
O que você precisa saber sobre reembolso de plano de saúde para autismo
Para as famílias atípicas terem acesso a profissionais qualificados das especialidades ligadas ao desenvolvimento de pessoas com TEA, fora da rede credenciada, é preciso entender como fazer o pedido de reembolso de plano de saúde.
Importante lembrar que, cada plano de saúde tem uma política diferente para as intervenções de autismo, por isso é preciso entender detalhes do pedido com a operadora.
De forma geral, esses são os passos que família deve seguir para pedir o reembolso de plano de saúde:
- Peça um encaminhamento médico: Esse documento inicial é fundamental, tanto para o convênio quanto para demais especialistas. Com ele, é possível dar continuidade ao tratamento de forma legal e adequada.
- Guarde recibos e demais documentações relacionadas: Como qualquer outro procedimento médico, é importante que o beneficiário da operadora guarde as notas fiscais dos serviços prestados, além de documentos que estão relacionados com as sessões de intervenção.
- Preencha o formulário de reembolso de plano de saúde: Após as sessões e demais procedimentos, lembre-se de reunir todas as informações relacionadas, para que tudo seja preenchido corretamente no formulário da operadora.
Conclusão
Como vimos, a lei regulamenta o direito de pessoas autistas ao acesso de intervenções de qualidade para seu desenvolvimento. Na legislação 9.656/98 fica garantido a obrigatoriedade de cobertura para todas as doenças e transtornos listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças).
Mas, é importante lembrar que, mesmo com a cobertura obrigatória para TEA, as famílias precisam entender todas as condições de reembolso de plano de saúde com a operadora, desde suas possíveis limitações e carências.
Aqui na Genial Care, uma rede de cuidado de saúde atípica, oferecemos intervenções para autismo focadas no rigor clínico e científico. Para isso, temos a parceria de diversos planos de saúde como Care Plus, Porto Seguro, Alice, Amil One e Vivest.
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