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Taxativo ou exemplificativo: mudança no rol de procedimentos da ANS pode afetar pessoas autistas

Em fevereiro de 2022 o Superior Tribunal de Justiça (STJ) de Brasília colocou em votação um Projeto de Lei para determinar se o rol de procedimentos da ANS deve ser considerado taxativo ou exemplificativo. Isto é, se as operadoras dos planos de saúde são obrigadas ou não a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora. 

Em debate desde 2021, quando o julgamento foi suspenso e adiado para o ano seguinte, a discussão pode trazer mudanças que vão impactar muitas famílias, como as que convivem com o autismo no Brasil. 

Neste artigo, feito em parceria com a advogada e especialista em Direito da Saúde e Educação para o autismo, Diana Serpe, explicamos mais detalhes sobre o tema.

Rol de procedimentos da ANS: o que é e como funciona?

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura básica pelos planos de saúde. Ou seja, determina a cobertura mínima obrigatória válida para os planos contratados.

Em vigor desde janeiro de 1999, esse rol passa por uma nova revisão a cada dois anos. Para isso, é escolhido um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, operadoras de planos de saúde, profissionais de saúde que atuam nos planos e técnicos da ANS.

Esse grupo se reúne para construir uma proposta que, posteriormente, é submetida à avaliação da sociedade, por meio de consulta pública no site da ANS, antes de seguir para votação no STJ. 

O relator desta proposta recente é o ministro Luis Felipe Salomão, que durante a primeira votação no ano passado foi favorável à taxatividade da lista editada pela ANS.

Rol taxativo ou exemplificativo: o que isso significa?

É importante entender qual a diferença entre um rol de procedimentos taxativo ou exemplificativo:

  • Taxativo: segue uma lista definitiva (limitada) definida pela agência legisladora. Nesta caso, a lista usada será a Resolução Normativa (RN) Nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que incorporou 69 novos procedimentos ao rol;
  • Exemplificativo: em contrapartida, um rol exemplificativo é aquele que lista procedimentos mínimos obrigatórios, porém, contempla procedimentos mais modernos e técnicas específicas, assim como indicações médicas não constantes no rol de procedimentos.

Algo importante a se entender quando falamos do rol exemplificativo, o que atualmente está em vigência, é que ele é passível de interpretação. Isso significa que podem ser concedidos procedimentos além dos previstos.   

Como essa votação afeta pessoas autistas?

Sabemos que as terapias baseadas em evidências científicas são mais indicadas para intervenções no autismo, sendo aquelas fundamentadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) as principais no que diz respeito ao tratamento do TEA. 

Mas muitos dos procedimentos indicados para pessoas com autismo, por exemplo, não constam hoje na lista do rol de procedimentos da ANS. Ou seja, se a votação tiver resultado positivo para a lista taxativa, os planos de saúde podem ser desobrigados a cobrir ou reembolsar estas terapias

Com isso, muitas famílias precisariam desembolsar quantias altas para realização dos procedimentos. Vale lembrar ainda que atualmente a determinação mínima é de que os planos arquem com 20 horas de terapias por semana. Ou seja, muitas famílias já precisam pagar uma parte dos procedimentos por conta própria. 

No entanto, de acordo com Diana, essa determinação hoje consegue ser derrubada por meio de um processo judicial. “fala dela sobre”, pontua. 

Lei 14.307 e o rol da ANS

Em março, o presidente Jair Bolsonaro sancionou a Lei 14.307/2022, referente ao processo de atualização das coberturas do rol de procedimentos da ANS. A legislação em questão trata da obrigatoriedade no custeio de tratamentos orais e de uso domiciliar para o câncer.

Ela aborda ainda novos prazos para a atualização do rol de procedimentos da ANS, bem como a criação de uma comissão para análise de novos procedimentos e outros pontos. Sendo assim, a agência reguladora segue sendo responsável pela elaboração do rol de procedimentos de cobertura mínima pelos planos de saúde e já se posicionou favorável à taxatividade da lista.

De acordo com Diana, ainda não há definição expressa sobre o rol de procedimentos da ANS ser taxativo ou exemplificativo. Isso porque a definição oficial será feita pelo poder judiciário no julgamento do STJ.

“Obviamente que o tema ainda causa muita preocupação, entretanto, por enquanto, o rol de procedimentos da ANS continua sendo referência mínima dos procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. Reitero que a lei não definiu nada sobre a taxatividade do rol. Ela apenas assevera o que já existia e dá outras disposições acerca da confecção do rol da ANS”, explica.

Se o rol for taxativo, o que fazer?

No estado de São Paulo, a Justiça Federal determinou em maio de 2021 que os planos de saúde arquem integralmente com o tratamento de pessoas com autismo. De acordo com Diana, decisões como essa não serão modificadas pela normativa da ANS. 

“Qualquer lei é superior a qualquer resolução ou normativa da agência reguladora que não tem o poder de legislar”, explica. 

Ainda conforme a advogada, é preciso esperar a votação para identificar o teor da decisão. Isso porque, mesmo que o rol de procedimentos se torne taxativo.

“Eu acredito que se julgarem pela taxatividade, vai haver uma série de requisitos também que podem permitir  alguns caminhos para ainda assim conseguirmos os tratamentos. Acho muito difícil falar de forma taxativa sobre o que vai acontecer ainda, porque depende muito do teor da decisão e dos possíveis requisitos que podem ser incluídos para a análise final sobre a possível taxatividade do rol”, conclui.

Para saber mais sobre os direitos das pessoas autistas e suas famílias, leia nosso blog.